От спицы в ухо до гомеопатии: как я научился ходить по врачам разумно

Личный опыт попыток сохранить здоровье, здравомыслие и деньги при посещении докторов.

Ко всем действительно важным вопросам в жизни я стараюсь применять рациональный подход. Сюда попадает и сфера здоровья: на мой взгляд, если есть возможность немного разобраться в теме, чтобы принимать более разумные решения – то на это однозначно стоит потратить время.

К сожалению, применительно к ситуации общения с врачами, разумная стратегия далеко не так очевидна. Как отличить хорошего доктора от плохого, если у тебя самого нет медицинского образования? Можно ли довериться мнению профессионала, или надо гуглить симптомы и диагнозы самостоятельно? Как убедиться, что тебя лечат правильно, а не попросту выкачивают деньги на бесполезные процедуры? В этой статье я делюсь личным опытом поиска ответов на эти непростые вопросы.

В детстве я, как и все, был частым гостем советских больниц. Помните эти детские этажи, где на облупившихся краской стенах проступали босховские изображения всяких мультяшных обезьянок и львят? Самое яркое воспоминание детства – это когда мама привела меня к ЛОРу с отитом. Тетя-докторка сказала мне «ну-ка, мальчик, возьмись двумя руками за стул!» и воткнула мне в ухо насквозь железную спицу. Наверное, так было нужно. Но с тех пор я понял, что отит – это плохо, а врачам доверять нельзя.

Потом я вырос большим, устроился на хорошую работу с годной медицинской страховкой, и постепенно моё отношение к больницам поменялось: оказалось, что с платными клиниками вполне можно сосуществовать цивилизованным образом, без перманентного переживания несовершенства мира. В нормальных коммерческих клиниках, как правило, тебе не хамят, улыбаются, присылают электронные копии анализов, да и вообще заставляют чувствовать себя жизнерадостным клиентвсегдаправом. И какое-то время я был вполне доволен таким положением вещей.

Мне всегда казались нелепыми дотошные невротики, которые приходят к врачу с исписанной мелким почерком тетрадкой симптомов и выгугленными селф-диагнозами. Глупцы! Доктору лучше знать: он умный и долго учился – твои жалкие эскулапские потуги должны быть ему смешны. Ну или, по крайней мере, я так думал. Хорошая дорогая клиника, хорошие доктора – мне нужно лишь честно рассказывать все свои симптомы, да прилежно выполнять всё, что мне напечатают (заметьте – даже не напишут жутким почерком!) в памятке по результатам визита. Проблем, как говорится, солвд.

Но через несколько лет посещения врачей по каким-то рутинным поводам, у меня начало закрадываться подозрение, что в моей картине мира что-то не соответствует действительности. Первые звоночки прозвенели, когда ЛОРы в разных клиниках начали прописывать мне гомеопатическую шнягу. На мои вопросы в стиле «а разве есть слепые рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность гомеопатии?» доктора укоризненно смотрели на меня, как на болезного, и отвечали «ну что вы, у гомеопатии же другой принцип действия и другие подходы к определению эффективности!»

Даже если оставить за скобками совсем махровую гомеопатию, бесполезные препараты из «расстрельного списка» назначались терапевтами направо и налево. Анаферон, Арбидол, Бронхипрет, Ингавирин – you name it!

Последней каплей стало посещение остеопата, к которому меня направил невролог после жалоб на головную боль. Начиналось всё невинно: меня положили на кушетку и начали всячески щупать за голову. После ощупывания остеопат глубокомысленно изрёк: «У вас слишком продолговатый череп, его нужно растянуть». Затем, натурально, взял меня за уши и начал тянуть в разные стороны. Чёрт возьми, я пришёл на приём для того, чтобы какой-то поехавший в конец дед растягивал мой череп за уши!

При этом, что удивительно, вся эта ересь отлично покрывается страховкой. Любая приличная программа ДМС позволит вам вдоволь понаслаждаться сеансами ушного скулл-морфинга. Но если врач назначил вам какие-нибудь витамины – то это уже мерзкий БАД, плати за него из своего кармана…

Как вы думаете: почему врачи продолжают назначать все эти фуфломицины и ставить сомнительные диагнозы вроде вегето-булщитистой дистонии – тогда как в наш век интернетов несложно раскопать любую адекватную информацию о предмете?

Мне кажется, тут комплекс разных причин. Кто-то просто не занимается самообразованием в принципе. В вузе рассказали так – он и продолжает применять те же «дедовские» методы. Тем более, что когнитивные искажения без труда помогают удостовериться в их «действенности».

Некоторые врачи не знают английского языка. Если ваш доктор не владеет языком – то это серьёзный звоночек. Вся самая современная информация появляется в первую очередь на английском, и потом возможно (возможно) с большим опозданием доползает до русского.

У кого-то не хватает времени на самообразование. Кстати, по моим прикидкам, из тех врачей, к кому я ходил, не больше 5% владеют слепым десятипальцевым методом печати. При том, что до трети времени приёма уходит обычно на заполнение протокола осмотра и рекомендаций. Так что, вот лайфхак для повышения производительности труда на 30% практически в любой больнице: раздать врачам бесплатные копии «Соло на клавиатуре» и поставить КПЭ на скорость слепой печати. Эффект через полгода превзойдёт все ожидания.

Где-то врачей на назначение всякой ненужной ерунды провоцирует сама система. Если твоя премия привязана к выполнению показателей по платным процедурам, то внезапно оказывается, что всем пациентам совершенно необходимо сдать ещё ряд жизненно важных анализов!

К слову о ненужных назначениях: вот любопытная статья про то, как ряд давно укрепившихся в медицине дорогих хирургических процедур по итогам аккуратной проверки оказались совершенно бесполезными.

Особенно весёлый случай с удалением мениска. Для проверки его эффективности пациентов разделили на две группы: одним действительно удалили мениск, а другим провели «фальшивую операцию». Сделали обезболивание, разрезали кожу на колене, побренчали инструментами и зашили обратно. Так вот, эффективность обеих операций оказалась одинаковой! Карго-культовая версия удаления мениска помогает ничуть не хуже настоящей. Похоже, реальное значение имеют только усилия, которые пациенты прилагают к лечебной физкультуре после операции, а не она сама.

Справедливости ради, часть вины за мутные назначения врачей может лежать и на самих пациентах. Редкая бабушка, пришедшая к доктору с простудой, удовлетворится ответом «просто полежите неделю, и это пройдёт само». А как же банки? Спреи всякие, полоскания? Ингавирин, наконец?! Проще назначить какую-нибудь безвредную фуфло-хрень, чем проводить ликбез для каждого второго пациента. Только мне от этого не легче: почему я должен тратить время и деньги на бесполезную чушь только потому, что врач не разглядел достаточно адекватности в моих глазах?

После осознания вселенской несправедливости и отсутствия надёжных медицинских чит-кодов, у вас есть два пути. Первый – это очень жёстко подойти к фильтрованию специалистов, к которым вы ходите. Идти на приём только к тем, чей профессионализм, этика и знания имеют какое-то объективное подтверждение.

Но есть одна загвоздка: легкодоступных источников подобных подтверждений в природе не наблюдается.

Обычно люди любят находить врачей «по рекомендациям». Ха! Попробуйте попросить у знакомых рекомендацию на хорошего гомеопата – приготовьте только тетрадку, список будет длинным. Кстати, вы удивитесь, но врачи-гомеопаты особенно популярны среди весьма умных людей на управленческих позициях (ещё бы, это ведь недешёвое удовольствие). Поскребите топ-менеджмент любой уважаемой международной компании – и вы обязательно найдёте там гомео-пациентов.

Здесь налицо классическая ловушка-22: чтобы порекомендовать хорошего врача, нужно уметь отличать хороших врачей от плохих – а для этого нужно, в каком-то смысле, самому быть немножко хорошим врачом. Обычные люди (я, вы, наши друзья) в целом являются так себе рекомендателями. Потому что человеческий мозг склонен к мышлению в стиле «я попробовал ХХ и мне помогло! Значит эта штука работает, а врач YY – хороший!» Но любой учёный в пух и прах разбил бы такое кривое исследование с выборкой в количестве одного человека (вас).

Чтобы нормально отследить эффективность препарата/воздействия, нужны большие количества людей, контрольные группы, рандомизация и т.д. И даже в этом случае часто вывод оказывается такой, что «ничего не ясно». А без всего этого – анекдотические свидетельства вас только запутают. Именно поэтому до сих пор прекрасно себя чувствуют все «исконно-мудрые» мракобесные учения – от гомеопатии до астрологии. Мы склонны видеть интуитивно и на глаз такие зависимости в окружающем мире, которых на самом деле просто не существует.

За каким-нибудь больничным с простудой можно пойти и в абстрактный, простигосподи, Медси, а вот с более серьёзными вещами надо уже тщательно выбирать.

Например, неплохо работает такая метода: заходим к доктору Утину на канал, ищем интервью по нужному профилю, и записываемся на приём к приглашённому специалисту (перед этим ещё стоит глянуть и само интервью).

Есть и целые клиники, которые дорожат репутацией и целенаправленно придерживаются принципов доказательной медицины. Например, клиника «Рассвет» по отзывам и по личному опыту неплоха в этом плане.

Второй путь – это стать «самому с усами». Разобраться в предмете до того уровня, чтобы быть способным по крайней мере различать очевидные красные флажки, сигнализирующие о необходимости запросить второе-третье мнение.

Это палка о двух концах. С одной стороны, такой подход кажется логичным. Никто кроме вас лично не будет ставить ваши интересы превыше всего остального – поэтому, в конце концов, ответственность за свою жизнь остаётся на вас самих. С другой – быть врачом, скажем так, не так уж (сюрприз!) просто. Вероятность того, что вы на базе своих кустарных изысканий сделаете какие-то левые выводы и заставите грамотного врача закатывать глаза («опять пришёл умник, начитавшийся Википедии») весьма велика.

Некоторые ЗОЖ-блогеры топят за подход «читайте напрямую PubMed, разбирайтесь в исследованиях!» Но это совсем не так просто, как кажется. Исследований накопилось такое гигантское множество, что под любую гипотезу несложно найти десяток научных бумаг, её подтверждающих. И ещё пару десятков, ту же самую гипотезу опровергающих.

Джон Иоаннидис, специалист по статистике и любитель потроллить медицинское сообщество, как-то раз сделал ресёрч про то, что вообще ВСЕ продукты согласно ПабМеду одновременно снижают и повышают риск рака. Кроме бекона – бекон вас, несомненно, убивает!

И даже любимые всеми мета-исследования (синтезирующие выводы на основе множества других отдельных исследований) не являются здесь панацеей – потому что они тоже не все одинаково полезны, и в них нужно разбираться, чтобы правильно интерпретировать. Эпидемиологические исследования, на которые чаще всего приходится опираться учёным, несут в себе огромную массу проблем. Прежде всего потому, что статистическая корреляция совсем не означает наличие причинно-следственной связи.

Так что, если вы хотите встать на путь бескомпромиссного ЗОЖ/медицинского самообразования, то вам придется потратить ОЧЕНЬ много времени на разбирательства (и не факт, что с положительным результатом). Для начала можете чекнуть вот этот пост Петра Талантова. И ещё есть довольно крутая серия лонгридов от Питера Аттиа про то, как правильно читать исследования.

Стратегия взаимодействия с врачами, к которой я в итоге пришёл, сводится к нескольким вещам. Не считаю эти принципы идеальными и оптимальными, но лучше пока ничего придумать не смог:

Во-первых, всё-таки самообразованием заниматься надо (со здоровой долей само-скептицизма). Даже почитав пару релевантных статей в англоязычной Википедии (не забудьте ещё потыкать по ссылкам на источники), вы поймёте, вокруг чего крутится основной дискурс по вашей проблеме и насколько сильны свидетельства в пользу той или иной точки зрения. По крайней мере, это уже позволит вам держать в голове спектр возможных мнений по этому вопросу, и не полагаться слепо на единственную точку зрения, которую обрисует вам врач.

Во-вторых, в непонятных, сложных и важных случаях не жалейте сил на то, чтобы найти хорошую клинику и хорошего врача. Заметьте – не «дорогих», а именно «хороших». На здоровье, конечно, лучше не экономить – но бездумное закидывание проблемы деньгами здесь тоже не работает.

В-третьих, старайтесь построить с врачом рациональный диалог. Попросите объяснить, что он собирается вам порекомендовать, и почему. Есть ли какие-то альтернативные гипотезы или пути решения проблемы – какие там плюсы и минусы, и почему он сделал выбор в пользу одного из них. Поговорите о возможных рисках и побочных эффектах, уточните, насколько часто они происходят. Спросите, наконец, какое решение в аналогичной ситуации принял бы доктор для себя лично, или посоветовал бы своей маме/сестре (ответ иногда вас может удивить). Если врач не готов вести с вами такой диалог, объяснять (и обосновывать) свою точку зрения; если он выстраивает отношения с пациентом по принципу «я умный и лучше знаю, а ты дурак и твоё дело молча выполнять, что я говорю» – то к такому врачу лучше не ходить.

Вот и всё, что я хотел сказать. Помните, что это лишь частное мнение чувака без медицинского образования, который мнит себя дофига рационалистом (господа Даннинг и Крюгер были бы довольны, да). Будет прикольно, если действительно разбирающиеся люди смогут меня поправить, если я написал где-то ерунду.

#здоровье #медицина